法定代表人

联系电话

登记管理机关

是否异地募捐

□是  □否

公开募捐资格证书期限

年  月  日--     年    月  日

住所

履行内部民主决策程序

年    月  日经  届  次理事会会议表决通过。

募捐目的

募捐起止时间

年  月  日至  年    月  日

募捐活动地域

募捐活动负责人情况

姓名

联系方式

办公地址

开展公开募捐方式

□公共场所设置募捐箱募捐箱地点：        数量：

□举办面向公众的义演义卖、义赛、义展、义拍、慈善晚会等

□通过广播、电视、报刊、互联网等媒体募捐（互联网募捐）

在民政部统一或指定的慈善信息平台发布公开募捐信息□是□否

□其他公开募捐方式请注明：

是否合作公开募捐□是□否

合作个人或组织：

接受捐赠方式

□实物捐赠

接受实物地点或场所：

□货币现金捐赠

账户/账号

（不得使用个人和其他组织的账户）

□其他

受益人

募得款物用途

募捐成本

剩余财产处理

本组织保证《慈善组织公开募捐方案备案表》内容真实、准确、完整，并承担由此引起的一切法律责任。

法定代表人签字:

                         社会组织盖章：                                      年   月   日

业务主管单位审查意见：

经办人：

                         年   月   日

备注