临沂市养老机构安全生产大排查大整治安全警示教育资料

全国养老机构安全事故

案例选编

(案例资料来源于网络及有关部门官网)

临沂市民政局整理

2021 年2 月

案例1：

黑龙江海伦敬老院火灾事故

2013年7月26日凌晨1时15分，黑龙江省海伦市( 注：县级市)联合敬老院住院处发生火灾，11名在这里养老的老人被烧死，2人轻微烟熏伤。经公安部门初步确认，46岁的院民王贵因怀疑隔壁院民盗走其200元钱而纵火，王贵也已当场被烧身亡。据敬老院工作人员介绍，起火房屋居住的全是伤残院民。

据通报，犯罪嫌疑人王贵，男，46岁，因患脑血栓后遗症无人照顾，本人没有生活来源，于2010年4月1 日由东林乡政府送入敬老院。

据海伦市联合敬老院副院长吴成介绍，25日下午，王贵大吵大闹，声称200块钱被孟姓院友拿走了，因为他看见孟姓院友翻动过自己的抽屉。由于缺乏真凭实据，吴成表示会调查，如果是孟某拿的，一定追还给他。但15点左右，王贵愤怒地砸碎了宿舍的玻璃。经院方与其姐姐共同安抚，王贵情绪逐渐平稳。当晚，王贵又一次砸碎了宿舍的玻璃。据敬老院值班人员张殿久介绍，25日晚9点多，王贵坐在床上，用拐棍砸窗户中间的大块玻璃。他边砸窗边念叨:“不怎么管我，也不给我合理解决，我不活了行不行。”经劝说，王贵就寝。26日凌晨，王贵情绪再次反复，他用白酒倒在拖布上点燃，制造了这起恶性刑事案件。

联合敬老院纵火案发生后，海伦市于当晚召开市委常委会会议，决定对负有领导和管理责任的市民政局党委书记、局长王文和，副局长张守林予以免职。

案例2：

河南鲁山养老院特大火灾

2015年5月25日20时许，河南省鲁山县康乐园老年公寓(位于河南鲁山城西琴台办事处三里河村) 发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，直接经济损失2064.5万元人民币。经国务院事故调查组认定，该事故是一起生产安全责任事故。

法院经审理查明，康乐园老年公寓严重违反有关法律、法规建设、运营，管理不规范，是造成事故发生的主要原因。该公寓法定代表人范花枝无证违规扩建，指使个体经营户冯春杰使用不合格易燃材料建设公寓不能自理区彩钢板简易房，冯春杰在施工过程中，使用不合格易燃材料聚苯乙烯夹芯板和不合格电线建造彩钢板简易房供入园老人居住，且公寓违规运营，管理不规范，安全隐患长期存在，公寓的相关负责人员也应承担相应的责任。

法院经审理另查明，鲁山县民政局原党组成员王占文、城福股原股长铁九伟、鲁山县公安局原党委委员高峰、鲁山县消防大队原大队长梁凯、鲁山县城乡规划局(城市)执法监察大队原大队长孙建设等10名国家机关工作人员未认真贯彻落实有关法律法规，违法违规进行审批和审查，日常监管严重缺失，存在滥用职权、玩忽职守等失职渎职等问题，最终导致了“5·25”特大火灾事故的重大人员伤亡及财产损失。

新华网北京10月15日电国家安监总局15日发布消息

称，近日，国务院批复河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查报告，同意调查组对事故原因认定和对58名责任人的处理意见，

其中鲁山县康乐园老年公寓法定代表人、院长范花枝等31人已被司法机关采取措施，河南省民政厅党组书记、厅长冯昕等27人将受到党纪、政纪处分。

5月25日，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39 人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5 万元。

调查认定，该事故为生产安全责任事故。事故的直接原因是康乐园老年公寓不能自理区电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性) ，且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

事故的间接原因为：康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在；地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位；地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力；地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位；地方政府安全生产属地责任落实不到位。

目前，康乐园老年公寓法人代表范花枝、鲁山县民政局原局长刘大钢、鲁山县公安消防大队大队长梁凯等31人已被司法机关采取措施。国务院同意调查报告提出的责任人和责任单位的行政处理建议，对平顶山市人民政府市长张国伟、河南省民政厅厅长冯昕、鲁山县县委书记李留军以及河南省公安消防总队党委常委、防火监督部部长韩建平等27名地方党委、政府及有关部门工作人员给予相应党纪、政纪处分；责成河南省人民政府向国务院作出深刻检查；责成平顶山市委向河南省委作出深刻检查，河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话，河南省人民政府主要负责同志约谈平顶山市人民政府主要负责同志。

调查报告提出了事故防范措施，要求河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，落实企业主体责任和政府部门安全监管责任，加强养老机构安全管理，加大对民办养老机构的政策扶持，加强消防安全日常监督检查，严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治，有效防范和坚决遏制类似事故发生。

分析隐患

意识淡薄

一些经营者或是由于缺乏法治意识，或是出于逃避监管，减少经营成本的目的，明知不可为而为之，私自经营。有的利用民房、工业厂房或仓库改建而成，因陋就简；有的内部条件不配套，消防设施不到位，安全疏散不达标，遗留下先天性安全隐患。

管理薄弱

建筑使用制度不健全，包括安全工作在内的各项活动缺乏制度性约束和行为规范。员工安全意识、消防技能较差，既未开展岗前安全教育，也未制订应急和疏散预案并开展演练，灾时手足无措，自救无门。护理人员数量不足，火灾时无法有效地开展自救和人员疏散。

隐患较多

存在大量可燃物。家具、被褥、衣物、窗帘等都是可燃物，还有的场所为尽量增大经营面积，降低成本，采用易燃可燃材料进行内部分隔。生活用火多。生火做饭、蚊香驱蚊、蜡烛照明、卧床吸烟等，稍有不慎，极易引发火灾。用电隐患突出。电气线路私拉乱接，电器质量伪劣，用电超负荷。

老人特征

许多高龄老人记性不好，安全意识较为模糊，因此，卧床吸烟、遗留火种、忘关电热器具或电热器具过度烘烤而引发的火灾时有发生，又由于行动不便，自理能力弱不能及时呼救和处置，使得小火酿成大灾。

案例3：

吉林辉南县养老院火灾事故

2017年1月4日早4时10分，吉林辉南县朝阳镇聚德安养老院发生的火灾。4时27分燃火被扑灭。火灾造成7人死亡。

一、事故基本情况

(一)事故单位情况

1.单位概况。聚德康安老院位于辉南县朝阳镇富强街五委二组西前进街与电信胡同交汇东行100米处，负责人为邢春玲、刘翠霞，系二人共同出资成立的民办养老机构，自2013年3月1 日开始经营。事故发生时，该养老院居住39名老人(一层7人、二层17人、三层15人)，全部是行动不便或者失去自理能力的人员。

2.资质情况。聚德康安老院除卫生和食品手续外，未取得《养老机构设立许可证》等相关证照。

3.建筑情况。聚德康安老院建筑结构为砖混，共三层，建筑高度9米，耐火等级为二级，建筑面积480平方米，设有室内楼梯一部、室外楼梯一部。共有房间12间，每层4间，发生火灾事故的房间为二楼东侧第一个房间，室内用石膏板和木质骨架做隔断，房门为木门，外楼梯与楼连接部设有防火门。该养老院设有烟雾报警器，每个房间均设有烟雾传感器和1个消防水桶(40到50斤水) ，楼道口设有应急灯和安全指示牌(2015年7月安装)。每个楼层配备两个8

公斤ABC干粉灭火器。

(二)事故发生经过

2017年1月4 日凌晨3时55分，该养老院值班负责人邢春玲、护工王嫚听到火灾自动报警控制器报警后，便起床一同从一楼开始寻找火源，二人赶到二楼后，发现东侧第一个房间内西北角床下着火，邢春玲将该床上老人于英奎抱到西南角的床边地上后，到一楼将总电源关闭，此时王嫚与随后赶到的护工纪俊兰、叶丛义、翟春凤一起参与救火。邢春玲返回火灾现场途中，拿起一、二楼中间的两个灭火器参与灭火，并让王嫚和纪俊兰把养老院的其他4个灭火器都拿来灭火，6 个灭火器用完后火势仍未得到有效控制，在此期间，邢春玲让王嫚拨打电话报警。4时15分，辉南县消防大队赶到事故现场。

发生火灾事故的房间内共有7名老人，每张床下都有尿不湿、尿垫等可燃物，其中6张床上有充气气垫，24小时通电，十分钟自动充气一次，电取自墙上的电源插座。当晚

有1名负责人和4名护工值班。

(三)人员伤亡和直接经济损失情况

过火面积约28.44平方米，事故造成7人死亡，直接经济损失213.452万元。

二、事故直接原因

起火原因系聚德康安老院2层东侧第一个房间西北角床铺下方(由南向北数第二张床铺)墙壁电源插座与充气气垫插头接触故障引燃周围可燃物。认定的依据有四个方面：

(一)排除人为纵火。依据辉南县公安局出具的排除人为纵火的情况说明，排除人为纵火。

(二)排除遗留火种。养老院护理1月3 日晚离开起火房间后未发现现场遗留火种，现场烟熏程度较轻，且安装有感烟探头，无阴燃起火情况。现场内无香炉等用火设备。因此

排除遗留火种可能。

(三)排除内部人员用火。经查，养老院对打火机、火柴进行集中管理，起火房间内人员无火种、火源，因此排除内

部人员用火可能。

(四)认定为电气故障引起火灾。经公安部沈阳火灾物证中心鉴定，起火点充气气垫插头和插座簧片熔痕均为电热作用熔痕， 沿该插座向上形成了V字形过烟过火痕迹，插座下方墙壁有炸裂脱落痕迹，上面还有插座外壳熔化粘连物，室内其他插座周围无此痕迹。由此认定起火点充气气垫插头与电源插座电气故障，引燃床下可燃物。

三、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位存在的主要问题

聚德康安老院是事故发生的主体责任单位。邢春玲、刘翠霞为事故单位的主要负责人。

1.非法经营。该养老院自2013年3月1日开始经营，一直未取得《养老机构设立许可证》等相关证照。违反《老年人权益保障法》第四十四条“设立养老机构应当向县级以上人民政府民政部门申请行政许可” 、《养老机构设立许可办法》(民政部令第48号)第十四条“养老机构应当取得许可并依法登记。未获得许可和依法登记前，养老机构不得以任何名义收取费用、收住老年人”等法律法规。

2.安全管理混乱。该养老院多数床位下方，堆放尿不湿、纸尿裤等可燃物，存在大量安全隐患。起火部位的床上有被褥和防褥疮气垫(工作时充满压缩空气)等物品，附近存有尿不湿、纸尿裤、衣物、纸壳箱、凉席等大量可燃物，是火灾迅速蔓延、造成大量人员死亡的主要原因。违反《安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”等法律法规。

3.安全培训不到位。该养老院工作人员不能熟练操作使用火灾报警控制器，听到火灾报警控制器报警后，无法根据显示的“点位”准确判断出起火房间，值班负责人和工作人 员逐个楼层、逐个房间寻找起火部位，耽误了疏散救人和扑救火灾的最佳时机。违反《安全生产法》第二十五条“生产 经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事 故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业”等法律法规。

4.未按规定制定应急预案并组织演练。该养老院消防安全制度不健全，消防安全教育只停留在口头上，没有制定应急预案， 未开展过应急演练。发现起火房间后，未在第一时间正确救援、组织疏散。违反《安全生产法》第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预

案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练”、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》(公安部令第61 号)第四十条“消防安全重点单位应当按照灭火和应急疏散预案，至少每半年进行一次演练，并结合实际，不断完善预案。其他单位应当结合本单位实际，参照制定相应的应急方案，至少每年组织一次演练”等法律法规。

5.护理人员严重不足。 《吉林省民办养老机构管理暂行办法》第十五条规定， “养老机构的每名工作人员护理不能自理的老人不得超过3人”。该养老院居住的39名老人，全部行动不便或不能自理，但该养老院实有工作人员7名(含2名负责人)，与规定不符。养老院当晚值班人员5人(4女1男)，火灾发生后，组织疏散救人能力不强。

6.房间内居住老人过多。 《吉林省养老机构设立许可实施办法》第六条规定， “老年人单人间居室使用面积不小于10平方米，双人间不小于16平方米，三人以上居室每张床位的使用面积不小于6平方米”。该养老院起火房间面积约为28平方米，摆放8张床位，居住7名失能老人，人员密

度严重超出规定。

(二)辉南县政府及有关部门存在的主要问题

1.辉南县民政局未正确履行部门监管职责。 《安全生产法》第六十条规定“对未依法取得批准或者验收合格的单位擅自从事有关活动的，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理”，《老年人权益

保障法》第七十八条规定“未经许可设立养老机构的， 由县级以上人民政府民政部门责令改正;符合法律、法规规定的养老机构条件的，依法补办相关手续;逾期达不到法定条件的，责令停办并妥善安置收住的老年人”。辉南县民政局未按照规定及时采取有效措施，对非法经营的民办养老机构予以整改、取缔。在多次到聚德康安老院进行检查过程中，没有采取有效措施督促该养老院及时整改隐患。

2.辉南县社区管理服务中心未正确履行属地监管职责。

未严格执行《安全生产法》第八条“乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责”。辉南县社区管理服务中心在本单位受朝阳镇政府委托对城区经营性单位实施安全生产监督检查、日常监管工作中，贯彻落实国家有关法规政策不力，对聚德康安老院的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管。

3.辉南县朝阳镇政府未正确履行属地监管职责。未严格执行

《安全生产法》第八条“乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责”。朝阳镇政府对社区管理服务中心受委托行使安全生产监管职责工作监督管理不力，没有及时发现和纠正社区

管理服务中心存在的失控漏管问题。

4.辉南县公安局富兴派出所未正确履行专业监管职责。

未严格执行《安全生产法》第六十二条第三款“对检查中发现的事故隐患，应当责令立即排除” 、《消防法》第六十条“单位违反本法规定，有下列行为之一的，责令改正，处五千元以上五万元以下罚款”第七款 “对火灾隐患经公安机关消防机构通知后不及时采取措施消除的”等法律法规。 富兴派出所在发现聚德康安老院存在消防安全隐患问题后，未督促该养老院进行有效整改，未按规定对该养老院进行处罚。

5.辉南县消防大队未正确履行督促指导职责。未严格执

行

《消防监督检查规定》(公安部令第107号)第四条“上级公安机关消防机构应当对下级公安机关消防机构实施消防监督检查的情况进行指导和监督。公安机关消防机构应当与公安派出所共同做好辖区消防监督工作，并对公安派出所开展日常消防监督检查工作进行指导，定期对公安派出所民警进行消防监督业务培训”。县消防大队对富兴派出所履行培训指导职责后，未进一步指导、督促落实。

6.辉南县安全生产监督管理局未正确履行综合监管职责。对本级政府有关部门和下级政府未严格落实安全监管职责的问题没有及时督促、纠正，未正确履行指导协调、监督检查、巡查考核等综合监管职责。

7.辉南县委、县政府对有关单位未正确履行职责的问题失察。未及时研究、有效解决辖区内养老机构非法经营的突

出问题，未有效督促各有关单位严格落实安全责任、履行安全生产监督管理职责。

( 三 ) 通化市有关部门存在的主要问题

1.通化市消防支队未正确履行监督指导职责。对辉南县消防大队指导不力，对其未进一步督促派出所落实安全监管工作的问题失察。

2.通化市公安局未正确履行监督指导职责。对辉南县公安局承担的消防安全工作指导检查、督促整改不力。

四、对有关责任人员和单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依法对辉南县聚德康安老院予以取缔，2名养老院负责人已由司法机关采取刑事强制措施。同时依据有关法律法规和党纪政纪规定，拟对26名责任人员分别采取由司法机关处理、给予党政纪处分、问责等方式进行处理，其中建议由司法机关处理2人、建议给予党政纪处分20人、建议实施问责4人。

五、事故主要教训

(一)涉事养老机构未严格执行有关法律法规。聚德康安老院非法经营，不落实主体责任，无视安全风险、房间内存放大量可燃物，未按规定开展安全教育培训、隐患排查治理、

应急预案编制及演练等工作。

(二)有关部门依法行政意识不强、执法不严。对于长期非法经营的聚德康安老院没有依法采取整改、取缔措施，对

于检查中发现的问题没有依法处罚。

(三)属地监管职责未有效落实。安全发展理念不牢固，

安全生产工作不细致，对聚德康安老院属地监管职责推诿扯皮，对存在大量安全隐患的问题督促整改不力。

六、事故防范措施和建议

(一)严格落实安全责任。辉南县委、县政府要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，扎实开展“安 全生产责任深化年”活动，及时研究解决安全生产突出问题，全面落实党委政府领导责任、有关部门监管责任，督促生产经营单位落实好主体责任。

(二)深入开展打非治违行动。辉南县委、县政府要组织力量对辖区内养老机构进行全面排查，对于发现的非法违法行为，要采取果断措施、依法严厉打击。要认真制定打非治违长效机制， 明确各有关部门的职责和工作程序，始终保持打非治违的高压态势。

(三)深刻吸取事故教训。市公安、消防、民政等部门要举一反三、组织开展有针对性的警示教育活动。要科学制定工作方案、在全市范围内开展安全生产大检查，全力确保消防领域安全生产形势稳定。

(四)广泛开展安全生产宣传教育。各地、各有关部门要扎实开展“安全生产月”等宣传教育活动，不断提升社会各界的安全意识和防范能力。各行业主管部门要督促生产经营单位科学制定应急预案并组织演练，不断提升负责人、管理人员和从业人员的安全生产能力。

案例4：

陕西曹坪敬老院老人一氧化碳中毒身亡

2017年1月7日下午，柞水县曹坪镇区域敬老院工作人员发现，该敬老院中的两名五保户老人死于房中，床边有一个自制铁桶炉子，桶内有未燃尽的煤渣等杂物。镇卫生院医生随后赶到敬老院，诊断两名老人已死亡多时。后经鉴定，两名老人死因为一氧化碳中毒。

经查，曹坪镇区域敬老院在日常管理中极不规范，对工作人员责任落实不力，对院内柴草、燃具管理不严，对夜间巡查、值班工作执行不到位，对违规用火行为没有按要求禁止；曹坪镇政府在监管工作中存在明显漏洞，职责落实不具体、不到位，未就五保户供养机构安全问题进行专项检查，在调查过程中存在向司法机关提供事后伪造书证的情况。该敬老院及曹坪镇社保站负责人因涉嫌职务犯罪被检察机关立案。

案例5 :

陕西石泉县敬老院一氧化碳中毒事故

2014年1月16 日，石泉县熨斗镇敬老院发生一起老人一氧化碳中毒事件致3人死亡。17日上午，石泉县已对负有责任的熨斗镇党委书记谭忠才给予警告处分，党委副书记、镇长王全波记过处分，免去分管副镇长刘荣国副镇长职务和民政所长、敬老院院长张光地所长、院长职务。

经调查，11月15日，熨斗镇敬老院老人在烤火房取暖。当晚9时30分许，老人们相继回房休息。但张家国拿私人“火笼子”到烤火房取出燃着的煤块带回房间取暖，因门窗紧闭、通风不畅，导致同居一室的张家国、陈美元、林斗奎3位老人死亡。经公安部门现场勘验和走访调查认定，系一氧化碳中毒死亡。

防范一氧化碳中毒要坚持统筹好当前和长远，既抓治标、又抓治本，既严防死守、又常态长效。要把“一隔离、二通风、三报警”的重要性在老人间进行宣传，普及防范一氧化碳中毒知识，开展警示宣传教育。同时养老机构要推广清洁、安全取暖方式，推广安装性能可靠的一氧化碳报警仪，进行一氧化碳中毒防范，避免此类悲剧的出现。

案例6 :

江苏宿迁敬老院就餐时食堂坍塌

2013年8月5日下午6时许，江苏宿迁市宿城区王官集镇敬老院的老人们在食堂吃晚饭时，房屋突然坍塌，造成在屋里吃饭的老人不同程度受伤。据了解，敬老院有30多名老人，多为鳏寡孤独者，一般年龄均在60岁以上。事发时，除了少部分老人在食堂外吃饭，大部分在食堂内就餐，事故造成1人死亡。

据王官集镇宣传委员索先生介绍，敬老院有30多名老

人，大多为鳏寡孤独者，一般年龄都在60岁以上。事发在晚上6时许，除了少部分老人在食堂外吃晚饭，大部分老人正在食堂里吃晚饭，房屋突然坍塌，立刻将在里面吃饭的老人砸伤，造成老人们不同程度受伤。